疾病概述

• 抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是以小血管炎症和纤维素样坏死为主要病理特征的自身免疫性系统性疾病，分为显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）
• ANCA相关性肾炎（AAGN）为AAV肾脏受累导致，是儿童终末期肾病重要原发疾病，较成人肾脏受累更常见且严重，29%~32%患儿最终进展至终末期肾病，部分起病隐匿可仅表现为肾脏受累

指南适用范围

• 适用人员：接诊儿童的各级医疗机构中从事儿童AAV诊疗和管理的相关专业人员
• 目标人群：18岁以下的AAV患儿

诊断及评估

AAV分类诊断标准

• GPA患儿推荐使用2007年欧洲药物管理局计数法分类
• MPA或EGPA患儿建议使用2022年美国风湿病学会-欧洲抗风湿病联盟标准分类
• 活动度评估采用儿童血管炎活动度评估工具（PVAS），评分≥25分提示活动度高，可用于初诊评估及治疗反应监测

ANCA检测诊断原则

• 临床疑诊AAGN患儿，推荐采用抗原特异性免疫法进行PR3-ANCA和MPO-ANCA筛查
• 抗原特异性免疫法不可及时，建议采用间接免疫荧光初筛，联合酶联免疫吸附试验确认
• ANCA血清学阴性但临床表现高度怀疑AAV的患儿，建议完善组织病理活检明确诊断

肾活检指征

• ANCA检测异常伴肾脏损伤表现或临床疑诊AAGN的患儿，无穿刺禁忌时推荐尽早行肾组织活检
• 临床疑似复发或病情加重，需要肾脏病理协助制定治疗方案的AAGN患儿，推荐进行重复肾活检
• 病情迅速进展或高度疑诊AAGN的患儿，可不必等待肾活检结果，尽早启动初始治疗

肾脏病理分型

• 推荐使用2010年Berden标准分型，分为局灶型（≥50%正常肾小球）、新月体型（≥50%肾小球含细胞性新月体）、硬化型（≥50%肾小球球性硬化）、混合型（正常肾小球、细胞性新月体、肾小球球性硬化占比均<50%）

治疗策略

总体原则

• 治疗分为诱导缓解期和维持期，诱导缓解目标为控制疾病活动、尽快达到缓解，维持治疗目标为防止复发、减少治疗相关不良反应
• 疾病活动状态分为重症、非重症、疾病活动、缓解、复发、严重复发、非严重复发

诱导缓解治疗方案

• 初发重症MPA或GPA患儿，推荐糖皮质激素联合环磷酰胺或糖皮质激素联合利妥昔单抗诱导缓解
• 临床症状重、进展迅速，肾活检为新月体型或混合型的AAGN患儿，推荐甲泼尼龙冲击治疗
• 肾脏受累不重的MPA或GPA患儿，建议糖皮质激素联合环磷酰胺诱导缓解，利妥昔单抗、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤可作为替代方案

糖皮质激素用药方案

• 诱导缓解一线用药，常规口服泼尼松1~2mg/（kg·d），最大剂量60mg/d，4周后逐渐减量
• 甲泼尼龙冲击后续口服泼尼松0.60.8mg/（kg·d），最大剂量60mg/d，24周后逐步减量，3个月后可减至7.5~10mg/d，需密切监测不良反应，根据病情尽快减量

环磷酰胺用药方案

• 静脉冲击：812mg/（kg·d）连用2d，间隔24周1疗程，共68个疗程；或500750mg/（㎡·次）每月1次，共6次，累积剂量150~250mg/kg
• 口服用药：2.03.0mg/（kg·d），疗程23个月，静脉冲击与口服诱导缓解率相当，不良反应发生率更低

利妥昔单抗（RTX）

• 作用机制：靶向CD20单抗，耗竭B细胞，抑制免疫复合物形成
• 适用情况：eGFR＜30ml/（min·1.73㎡）的MPA、GPA患者疗效优于CYC，PR3-AAGN疗效优于CYC；CYC不耐受、疗效不佳或不愿使用CYC者可作为替代
• 儿童推荐剂量：每周静脉注射375mg/㎡，持续4周；或体表面积≤1.5㎡用575mg/㎡、＞1.5㎡用750mg/㎡（最大剂量1g），第1、15天各1剂
• 不良反应：输注反应（皮疹、瘙痒、低血压等）、感染风险升高、低丙种球蛋白血症、卡氏肺孢子感染、乙肝复燃；输注前可用抗组胺药+激素预防，用药前后监测或预防卡氏肺孢子虫感染

吗替麦考酚酯（MMF）

• 疗效：非EGPA的AAGN患者疗效与CYC无显著差异，部分研究显示缓解率、肾功能恢复效果更优，可作为CYC替代方案

甲氨蝶呤（MTX）

• 适用情况：病情较轻、无或轻度肾损伤患儿，可激素联合MTX诱导缓解
• 注意事项：多脏器受累或伴肺部损伤患者，诱导缓解时间更长、复发率更高

EGPA特殊诱导方案

• 初发合并肾脏受累或重症患者：大剂量GC联合CYC诱导缓解，GC联合RTX为备选

维持缓解治疗

• 药物选择
  • 首选：GC联合RTX
  • 替代方案：硫唑嘌呤（AZA）、MTX
  • AZA/MTX不耐受者：选用MMF
• 各类药物特点
  • RTX：预防严重复发优于AZA，儿童推荐剂量为250mg/㎡/次，每6个月1次；优先选择固定间隔给药，而非仅根据ANCA滴度、CD19+B细胞计数调整间隔
  • AZA：疗效与CYC相当，毒性更小，适合维持治疗
  • MTX：疗效与AZA相近，耐受性好，需注意肾损伤、肝损伤不良反应
  • MMF：复发率略高于AZA，PR3-ANCA患者复发率更高
• 疗程
  • 常规维持24～48个月
  • 复发或高复发风险患儿可延长疗程，需平衡患儿意愿与免疫抑制风险
  • 高风险人群（PR3-AAV、ANCA持续阳性/复阳/滴度升高、既往复发史）需个体化制定疗程

疾病复发治疗

• MPA、GPA复发
  • 严重复发：推荐GC联合RTX重新诱导缓解
  • 非严重复发：推荐GC联合CYC或MMF重新诱导缓解，GC联合RTX为备选；激素加量也可作为替代方案
• EGPA复发
  • 推荐高剂量GC联合CYC诱导缓解，GC联合RTX为备选
  • 美泊利珠单抗可提高缓解率、降低复发率、减少激素用量，儿童可在药物可及情况下考虑使用

血浆置换适应证

• 肾功能快速下降的AAGN患儿，可联合血浆置换改善短期预后
• 合并弥漫性肺泡出血伴低氧血症，或同时合并抗GBM抗体阳性，可联合血浆置换治疗
• 注意：常规AAV合并肺出血患者不推荐血浆置换，无改善病死率、缓解率作用，且可能增加感染风险

合并肺部病变治疗

• 按AAV重症干预，一线治疗为GC联合CYC或RTX
• 合并弥漫性肺泡出血伴低氧血症、抗GBM抗体阳性、肾功能快速下降者，可联合血浆置换

感染预防

• 接受大剂量GC联合RTX或CYC治疗的患儿，建议使用甲氧苄啶联合磺胺甲噁唑预防感染，用药时间结合临床症状、免疫学指标综合评估

预后与随访

• 预后影响因素：高滴度PR3-ANCA、肾脏病理为硬化型/混合型、初诊尿蛋白程度重、初始血清肌酐＞150μmol/L、BVAS评分高，均提示预后更差
• 随访频率：诱导期每月1次，维持期前2年每3个月1次，之后至少每6个月1次

中华儿科杂志稿件撰写要求

论著、临床研究与实践

• 结构分为序言、资料（对象）和方法、结果、讨论四部分
• 前言阐明研究背景、方法及目的，200~300字为宜
• 研究方法需明确研究类型，相关关键信息需在摘要、文题中体现
• 结果与方法一一对应，无评论性语句
• 讨论涉及的结果需在前文结果部分已有表述

综述、Meta分析、系统分析

• 综述
  • 针对研究进展较快的主题，归纳陈述领域内研究现状
  • 尽量选取5年以内文献，采用第三人称撰写
  • 避免直接阐述作者个人观点
• Meta分析
  • 严格筛选符合要求的临床随机对照研究，有明确的选择与剔除标准
  • 检索数据库遴选全面有代表性，同时适当遴选文献来源期刊

病例报告、临床病例（理）讨论

• 选取诊治有特殊之处、可给同类病例提供启示的病例，避免单纯累积罕见病例
• 病例资料需详尽，重点描述对诊断、治疗有重要参考意义的检查结果，详述创新治疗手段
• 讨论部分结合病例诊治特点简要点评，不做文献综述

共识与临床指南

• 有科学前期研究铺垫及循证医学证据支持
• 由学科学术代表群体制定，内容经过充分专家论证

会议（座谈）纪要、消息、其他

• 按照新闻稿要求撰写，需具备时间、地点、人物、事件起因、经过、结果六要素